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형사전문변호사 소송전략

보험사기죄, 보험사의 진정으로 경찰조사 받았으나 무혐의처분 받은 사례(심평원 적정성 심사의뢰)

by 인천 송도 변호사(경찰 출신) 2024. 7. 5.

 

안녕하세요, 경찰출신 형사전문변호사 서범석변호사입니다.

 

'보험사기'라는 말을 들으면 여러분은 어떤 것들이 떠오르시는지요?

대체로 보험금을 노린 교통사고나 살인 등 흉악범죄를 생각하시지 않으실까 싶은데, 보험사에서는 이러한 보험사기 피해 예방을 위해 자체적으로 경찰 수사관 출신을 채용하여 보험금 청구 건에 대해 심사를 진행하기도 하고, 각 의료기관의 전문의 등에게 소견을 받기도 하는 등 보험금 청구 건에 대한 평가를 진행하고 있어서 함부로 보험금을 청구했다가는 보험금을 받기는 커녕 형사처벌에 처할 수 있어 주의하셔야 합니다.

이러한 보험사의 자체적인 노력에도 불구하고 여전히 보험사기가 줄어들지 않고 있어서인지 보험사에서도 이상 징후가 보이는 청구 건에 대해서는 적극적으로 수사기관에 진정, 수사의뢰를 하고 있을 뿐만 아니라, 법원에서도 보험사기가 인정되는 사안에 대해서 만큼은 선처없이 엄벌하고 있는 추세인데요,

그런데 보험 청구 건에 대해 보험사에서 워낙 엄격히 심사하다 보니

정상적으로 보험가입 내역에 따라 보험금을 청구한 것일 뿐인데도 불구하고 종종 '보험사기' 의심을 받고​​ 경찰조사 출석 요구 등을 받는 사례가 있어 경찰출신 형사전문변호사인 제게 도움을 요청하시곤 합니다.

 


보험사기죄, 보험사의 진정으로 경찰조사 받았으나 무혐의처분 받은 사례

보험사기피진정인조사

 

실제로 얼마 전 보험사기 혐의로 경찰 담당 수사관으로부터 경찰조사 출석요청 연락을 받으신 의뢰인께서 제게 도움을 요청하신 일이 있었습니다.

(사건내용은 의뢰인 비밀보호 차원에서 사실관계 각색 후 소개합니다)

의뢰인은 의도치 않게 연속적으로 사고, 질병 등으로 병원 진료 및 입원 등을 하게 되었고, 그동안 꼬박꼬박 납부하였던 보험 덕에 병원치료비 및 입원비 등을 감당할 수 있으셨다는데요,

그런데 어느 날 의뢰인께서는 경찰서로부터 피의자조사(피진정인 조사) 출석요청 연락을 받아 사실확인을 해보니,

보험사에서 의뢰인이 보험금 수령을 위해 고의로 다수의 보험에 가입한 후 실제 질병에 걸렸거나 사고를 당하지 않았음에도 불구하고 과도한 치료 및 입원 등을 하여 수억원에 이르는 보험금을 수령하였다는 취지로 경찰에 진정(신고)을 넣어 피의자조사를 받게 된 상황이었으며

심지어 보험사에서는 의뢰인께서 보험금 수령 시 신청한 입원기간 중 10% 미만이 '적정 입원'이라는 취지의 보험의료분석 의뢰결과를 첨부함으로써 의뢰인께서 보험금 수령을 위해 유령입원환자로 수속하는 등의 방법으로 수억원에 달하는 보험금을 챙겼다고 주장하고 있었습니다.

 


유령입원환자로 허위 보험금을 신청, 수령했다면 '보험사기죄'로 중형에 처할 수 있어

보험사기죄

 

문제는, 만약 보험사에서 주장하는바와 같이 의뢰인께서 허위의 진단을 받아 입원환자로 둔갑, 실질적으로는 입원을 하거나 치료를 받은 사실이 없는데도 불구하고 보험사에 보험금을 신청하여 수령하였다고 한다면 '보험사기방지 특별법'상 보험사기죄에 해당, 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며

실제로 얼마 전 여유증이나 다한증 등 고액의 실손 의료비 보험청구가 가능항 질환들을 선정해 가짜 환자를 모집한 후, 병원과 공모하여 실제 진료나 수술을 한 것처럼 진단서 및 진료기록을 작성하여 보험금을 청구함으로써 12억원에 달하는 보험금을 편취한 일당을 잡아 구속한 사건이 있었던바

실제 진료나 입원을 하지 않았다거나 일부 치료, 입원한 사실이 있다 하더라도 그 기간과 범위를 과장하여 진단서, 입원확인서, 진료기록부를 발급받아 고액의 보험금을 챙겼다고 한다면 '보험사기방지특별법'에 의거, 징역형 이상의 중형에 처할 수 있어 관련 혐의를 받게 되었을 시에는 즉시 경찰출신변호사, 형사전문변호사의 조력을 받아 적극 대응하셔야만 합니다.

 


보험사기 혐의, 다수의 보험가입 이력이 있다면 더욱 불리할 수 있어

 

특히 제게 조력을 구하신 의뢰인의 경우 보험금을 청구하기 전 다수의 보험을 가입한 이력이 있어 더욱 불리한 상황이었는데,

보험금 청구 전에 단기간에 다수의 보험을 가입하였다거나, 보험금을 제때 납부하지 못 해 중지되었다가 갑자기 한 번에 연체된 보험금을 납입함으로써 보험의 실효성을 살린 직후 치료 및 입원을 하여 보험금을 다수 청구하였다고 한다면

이는 정황상 '보험사기'로 의심받을 가능성이 높을 뿐만 아니라, 이러한 고의성, 목적성이 인정될 경우 형량에 있어서도 가중처벌 받게 될 가능성이 높은 만큼 논리적인 근거, 설득력있는 주장을 바탕으로 경찰조사에 대비하셔야만 억울한 누명에서 벗어날 수 있을 것입니다.


억울한 보험사기 혐의, 무혐의처분 받으려면? (보험사기방지특별법 위반 무혐의처분 받은 실제사례)

보험사기무혐의

 

 

실제로 의뢰인으로부터 요청을 받아 변호를 맡은 저는,

보험금 청구 전 의뢰인이 다수의 보험에 가입한 사유, 보험금 청구 사유인 질병 및 사고에 대한 사실관계에 대한 자료 등 경찰조사 시 담당 수사관이 집중적으로 확인, 질문할 만한 내용들을 분석하여 의뢰인과 함께 준비하였고,

경찰조사에 의뢰인과 동행하여 차분하게 사실관계를 진술하실 수 있도록 도와드리면서 동시에 경찰조사 직후 다시 한 번 '변호인의견서'를 제출하여 보험사기로 의심되는 정황들에 대해 설득력있게 반박, 설명하였는데,

특히 의뢰인께서 보험금 청구 전 다수의 보험에 가입한 사유 등에 대해 집중적으로 조사할 것에 대비한 저는

의뢰인께서 과거 가족력이 있고, 가족들이 아팠을 때 보험이 없어 고생했던 기억이나, 의뢰인께서 소득이 꾸준히 있어 보험금을 납입할 여력이 있었던 사정 및 입원 당시 의뢰인 소유의 카드 사용 내역 등에 대해서도 입원 중이었던 의뢰인이 직접 사용한 것이 아니라 가족들이 의뢰인의 카드를 사용한 것이었을 뿐 유령입원환자로서 입원 수속만 해 둔 것이 아닌 사정 등을 적극 반박, 소명하였습니다.

또, 보험사에서는 보험의료분석 의뢰결과를 토대로 의뢰인께서 적정 치료 및 입원일 보다 과도하게 치료, 입원을 함으로써 허위의 보험금을 청구하였다는 취지로 주장하고 있는 것에 대해

좀 더 객관적인 증거를 확보하고자 경찰에서는 건강보험심사평가원(심평원)에 입원 적정성 여부 심사를 의뢰하기도 하였는데, 이에 대해서도 적극적으로 의견을 개진함으로써 심평원으로부터 비교적 빠른 시일 내에 '적정의견' 회신을 받을 수 있었는데요,

통상적으로 1년 이상까지도 걸릴 수 있다는 심평원 심사 의뢰 결과를 조속히 받음으로써 의뢰인께서는 예상보다 빨리 경찰로부터 '무혐의처분'을 받아 억울한 누명에서 벗어날 수 있었습니다.

의외로 의뢰인과 같이 억울하게 보험사기 혐의를 받아 경찰조사에 출석하게 되신 의뢰인들께서 저를 찾아오시는 사례가 적지 않습니다.

특히 보험사기에 대해서는 앞으로도 더욱 더 적극적인 신고와 수사가 강화될 예정이오니 혹시라도 제게 도움을 청하신 의뢰인과 같이 보험사기 누명을 쓰게 된 분들께서는 즉시 경찰출신변호사, 형사전문변호사의 조력을 받아 대응함으로써 억울하게 처벌받는 일이 없으시기 바랍니다.

감사합니다.